Legtöbbször a szerencsén múlik, milyen lesz a szülésélmény  

A Három Királyfi, Három Királylány Mozgalom egy nyüzsgő, közösségekkel teli társadalmat képzel el, ahol a gyerek érték. A várandósság és a szülés alatt szerzett jó élmények és a gyermekágyas időszakban nyújtott többletsegítség hozzájárulhatnak ahhoz, hogy több gyermek szülessen. Sokszor a pozitív élmény előre nem tervezett gyermekek vállalásának gondolatát is elindítja, míg a negatív élmények, a durva és tiszteletlen bánásmód a várandósgondozás, a szülés és a gyermekágyas időszak során a gyermekek vállalását hátrányosan befolyásolják.

Hogyan lehet segíteni a kívánt gyerekek megszületését?

A mozgalom főleg ötleteket ad, de a kívánt gyermekek csak akkor születnek meg, ha mindenki maga tesz érte: vagy úgy, hogy megvalósítja az álmait, és világra hozza a vágyott gyermekeit, vagy úgy, hogy segít a környezetében élőknek, hogy örömmel vállalhassanak gyerekeket. Mik ezek az ötletek?

1. Pozitív szülésélmény - családbarát kórházak

A mozgalom a Magyar Kórházszövetséggel közös pályázatot írt ki, amelynek keretében Családbarát Kórházi Osztály címet és Családbarát Kórház-díjat adnak át minden évben, hogy a már meglévő család- és emberbarát jó gyakorlatokat minél szélesebb körben megmutassák. Láthatóvá teszik azokat a helyeket, ahol a munkatársak és az ellátást igénybe vevő családok a bőrükön érzik az intézmény családbarát szellemiségének előnyeit.

Kiemelten fontos ez a szempont a szülészetek esetében, ugyanis a jelenlegi egészségügyi rendszer nem kedvez az anya- és bababarát szüléseknek. Vannak nők, akik emiatt nem mernek újabb szülésre vállalkozni. Fontos, hogy minden kórház tiszteletben tartsa az anya kívánságát, és minél természetesebb közeget biztosítson a szüléshez. Örülnek annak, hogy általában felülreprezentáltak a szülészeti és gyermekosztályok a pályázók között, hiszen a számos helyi családbarát kezdeményezés a szemléletváltozás elindulását jelzi, de hosszú még az út.

2. A szemléletváltás szükségessége

Az Európai Unió adatbázisa számára elküldött 2008-as hazai országjelentés szerint a szülészeti szakma részéről elméletben megvan a szándék a korszerűsítésre, de a gyakorlatban ilyen irányú változások napjainkig nem érzékelhetők:

"Át kell értékelni a mai szülészeti gyakorlatot, el kell várni a természetes szülés arányának növelését. Ehhez lényegesen változtatni kell a finanszírozási, szervezési és humán-erőforrásbeli feltételeken, vezérfonalként szem előtt tartva az anyák és gyermekeik, a család biztonságát és egészségét.

Komoly probléma, hogy jelenleg nincs hozzáférhető adat arról: 2008 óta milyen mértékben történt meg a természetes szülés arányának növelése a hazai szülészeteken. Ami tudható: a császármetszések száma a múlt század közepétől évről évre folyamatosan emelkedik:

• 1960-ban 2,5 százalék,
• 1980-ban 8 százalék,
• 2000-ben 20 százalék,
• 2010-ben 32 százalék volt,
• 2015-re pedig az akkori OEP adatai szerint az országos átlag 39 százalékra nőtt.

Igaz, jelentős helyi eltérésekkel: a budapesti Honvédkórház szülészetén 55 százalékos, Kazincbarcikán 19 százalékos volt az arány. Magyarországon az európai átlagnál magasabb az összes szüléshez viszonyított császármetszések aránya, a szüléseknek több mint 40 százalékát teszik ki. Összehasonlításképpen az OECD-országok 2016 és 2019 közötti adatai itt találhatók.

Az OEP 2012-es adatai alapján a hüvelyi szülések 62 százalékában történt gátmetszés, így abban az évben a szülő nők 75 százaléka sebészeti beavatkozással (császármetszéssel vagy gátmetszéssel) szült. Arról nincs adat, hogy a fennmaradó 25 százaléknál milyen egyéb beavatkozás(ok) történt(ek), például:

• burokrepesztés,
• szülésindítás vagy gyorsítás oxitocinnal, prosztaglandinnal vagy ballonnal,
• epidurális érzéstelenítés,
• gyógyszeres fájdalomcsillapítás,
• méhszájtágítás kézzel,
• hasra gyakorolt nyomás (Kristeller-manőver),

illetve milyen arányban nem történt semmilyen beavatkozás a vajúdás és a szülés természetes folyamatába. A traumatikus szülésélmények arányáról sincsenek megbízható adatok. Egy (nem reprezentatív) anyai kérdőíves vizsgálat 2019-ben arra a következtetésre jutott az ország szinte összes állami szülészeti intézményéről érkező több ezer válasz alapján, hogy a közelmúltban a hüvelyi szülések mindössze 3 százaléka történt beavatkozások nélkül. Elgondolkodtató ez az arány egy természetes, élettani folyamat esetében.

Mindenképpen szükség van a szülészeti adatgyűjtés kiterjesztésére és transzparenssé, mindenki számára átláthatóvá tételére. Ezen kívül fontos még a családok elégedettségének mérése is, mind a pozitív, mind a negatív visszajelzések gyűjtése, feldolgozása és nyilvánossá tétele, melyek az elérni kívánt változások ösztönzői lehetnek. A minőségbiztosítás egyik tényezője lehet a visszajelző rendszer létrehozása.

A magyar jogszabályokban még nem történt meg a szemléletváltás

A 2000-ben kiadott Müncheni Deklaráció leírja a szülésznők, ápolók és orvosok egyenrangú partneri együttműködésének területeit, mely az EU-tagállamok egészségügyi minisztereinek közös állásfoglalása. A magyar jogszabályok ezt nem követik.

A 35/2011. (III. 21.) számú, "az intézeten kívüli szülés szakmai szabályairól, feltételeiről és kizáró okairól" szóló kormányrendelet alacsony kockázatú várandósok számára biztosít legális lehetőséget otthoni vagy intézményen kívüli szülésre, de az OEP, illetve jogutódja, a NEAK ezt a szolgáltatást nem támogatja, így nem biztosított az egyenlő hozzáférés. A járványhelyzet idején jelentős mértékben megnőtt az igény az intézeten kívüli szülés kísérésére, melynek csak egy részét tudja ellátni a működési engedéllyel rendelkező csekély számú szakember.

2014 júliusa óta a szülésznők is végezhet(né)nek várandós gondozást alacsony kockázatú várandósok körében a 26/2014. (IV. 8.) számú, a várandósgondozásról szóló Emmi-rendelet alapján, csak a kockázati besorolást - a fejlett országok bábai gyakorlatától eltérően - nálunk kizárólag orvosok végezhetik. Az eddigi tapasztalatok alapján kevesen hajlandók ilyen igazolást kiadni, többségük véleménye szerint a várandósság és a szülés eleve magas kockázatú esemény. Szükség van tehát a legalapvetőbb szemléletváltásra, miszerint a normális lefolyású szülés nem tekinthető betegségnek, így a szülő nő sem betegnek. A normális humán reprodukciós folyamatok szakmai kísérője az önálló kompetenciával rendelkező szülésznő/bába, a patológiás folyamatoké pedig az orvos.

A Müncheni Deklaráció megvalósulását nehezíti, hogy hazánkban a szülészeti gyakorlat több évtizede rögzült egy hierarchikus, paternalista struktúrában, mely többnyire figyelmen kívül hagyja a WHO szülészeti ellátásra vonatkozó ajánlásait és az egészségügyi törvény - 1997. évi CLIV. tv. - betegjogokat leíró fejezetének paragrafusait.

Ezt a hozzáállást szemlélteti az Orvosi Hetilap 1986-ban megjelent közleménye a WHO 1985-ös ajánlásaival és az Országos Szülészeti és Nőgyógyászati Intézet arra adott kommentárjával. A WHO ajánlásai többek között azt hangsúlyozzák, hogy minél több információt és minél nagyobb választási lehetőséget, döntési szabadságot kell biztosítani az anyáknak a szülésre vonatkozóan. Az ajánlás javaslatai közül a legjelentősebbek a következők:

• alacsony, csak a feltétlenül szükséges szinten kell tartani a különböző beavatkozások arányát.
• A császármetszések 10-15 százalékos gyakoriságánál magasabb arány sehol a világon nem indokolt.
• A gátmetszés rutinszerű alkalmazása sem indokolt, helyette a gátvédelmet, mint alternatív módszert kell alkalmazni.
• A szülésznők továbbképzését elő kell segíteni, a normális lefolyású szülések vezetése az ő feladatuk.
• Biztosítani kell az anya pszichológiai komfortját, segíteni kell az újszülött születés utáni mielőbbi mellre kerülését, az újszülött anyjával együtt történő elhelyezését, és előnyben kell részesíteni a szoptatást.

Az Országos Szülészeti és Nőgyógyászati Intézet (OSZNI) kommentárjának főbb gondolatai a következők: "A szülészeti ellátást, a szülés körülményeit és a szülés alatti testhelyzetet a terhes nem »választhatja meg«, azt a szakmai szempontok, a progresszív ellátás elvei, az adott szülészeti intézet gyakorlata határozzák meg. […] Egy-egy intézmény szülészeti gyakorlatának ismertetése a laikusokkal felesleges és nem is célszerű. […] Magyarországon a szülésznő nem vezethet szülést, ezen a gyakorlaton változtatni visszalépést jelentene. […] A császármetszés indokoltsága nem fejezhető ki százalékokban. […] A gátmetszést minden esetben el kell végezni, amikor szükséges. Ilyen esetben a gátvédelem nem alternatívája a gátmetszésnek." (OSZNI Szakmai Kollégiuma 1986: 967-968).

Ez a kétfajta megközelítés (WHO: holisztikus, humanizált, OSZNI: technokrata, medikalizált) jelentős mértékben eltér egymástól. A holisztikus megközelítés szerint a szülés egy természetes élettani folyamat, a szülő nő alapvetően egészséges, ő a döntéshozó, azaz nőközpontú. A medikalizált modell a szülésre betegségként tekint, a szülő nőt betegként kezeli, és az orvost helyezi döntéshozó szerepbe, azaz orvosközpontú. A hazai megközelítés az elmúlt évtizedekben alig változott. Néhány elszigetelt helyi kezdeményezéstől eltekintve rendszerszinten nem jelenik meg a humanizált, nő- és családközpontú szemlélet a mai szülészeti gyakorlatban.

Nemzetközi kutatások sora támasztja alá már évtizedek óta a szülészeti ellátás humanizálásának szükségességét, ennek ellenére nálunk ez a folyamat igen lassan halad, néha éppen visszafelé.

Családbarát irányelv és családbarát pályázat

A korábbi hazai szülészeti protokollokban hivatkozásként mindig szerepeltek a nemzetközi tudományos bizonyítékok, mégsem épültek be a gyakorlatba. A legutóbbi, 2019. december 17-én megjelent dokumentum "Az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyi szakmai irányelv a családbarát alapelvekre épülő szülészeti és újszülött ellátásról" a 2018-ban megjelent WHO-ajánlásokra és az ICI 12 lépésére hivatkozik, a pozitív szülésélményt, valamint az anya és családja emberi méltóságát szem előtt tartó, biztonságos egészségügyi ellátást állítva középpontba.

Idézetek a dokumentumból: "A szülés-születés egy család minden tagjának meghatározó élménye, mely egész életükre, hosszú és rövid távú kapcsolataikra is hatással van. Éppen ezért fontos, hogy az egészségügyi rendszer minden érintett résztvevője megfelelő kommunikációval, támogatással, elhivatottsággal és az anya kívánságainak lehetőség szerinti tiszteletben tartásával azon dolgozzon, hogy a szülés élménye pozitív legyen. Jelen irányelv a szülés, születés feltételeinek átalakításával hozzájárul a pozitív szülésélmény kialakításához, valamint a tudományos bizonyítékokon alapuló, a kor követelményeinek megfelelő színvonalú ellátáshoz, ezáltal növeli a szülő nők biztonságérzetét, javíthatja a szülési kedvet. Az egészségügyi szakmai irányelv javaslatainak megvalósulása esetén az egészségügyi ellátás minőségének lényeges javulása várható."

Az International Childbirth Initiative (ICI) 2018 novemberében evidenciákon alapuló útmutatást állított össze az anyák biztonságos és tiszteletteljes szülészeti ellátásához, melynek fő célja a testben és lélekben egészséges anya és újszülött. Ezen 12 pont minden magyarországi szülészeti ellátásban érvényre kell, hogy jusson, ezért ajánlott ezek figyelembevétele.

A Nemzetközi Szülészeti Kezdeményezés 12 lépése a biztonságos és tiszteletteljes AnyaBaba-Család szülészeti ellátásért szövege magyarul itt olvasható, de sem ez, sem magának a családbarát irányelvnek a szövege nem értelmezhető elvárásként, csak ajánlásként. A családbarát szülészeti irányelv megjelenése óta eltelt években a járványhelyzet is nehezítette a benne foglaltak megvalósulását, valamint az is, hogy sok helyen nem ismerik ezt a dokumentumot, vagy ha ismerik, nem tekintik irányadónak, továbbra is a korábban megszokott medikalizált gyakorlatot folytatják. Egy szakmai és civil kontroll alapján működő független felügyeleti szerv létrehozása elősegítené a minőségbiztosítási rendszer felállítását, melyben az intézmények értékelése folyamatosan és korlátlanul elérhető lehet a nyilvánosság számára. Az értékeléshez fontos, hogy a nők az ellátásukat követően anonim visszajelzést adjanak.

Az egészségügyi kormányzat 2018-ban tízmilliárd forint keretösszegben pályázatot írt ki a szülészetek számára, hogy ebből a forrásból családbaráttá fejlesszék a fizikai környezetet, valamint az intézményekben és a szülészeteken dolgozó szakemberek ismereteit és szemléletét hosszabb-rövidebb, evidenciákra épülő képzésekkel bővítsék és fejlesszék. Kérdés, hogy meghozza-e a várt eredményt, ha a továbbképzések egyes csoportjaiban ritkán történik önkéntes alapon a személyes részvétel. Egy-egy intézményből gyakran kijelölés útján delegálják a szakembereket, akik többnyire nem rendelkeznek döntési jogkörrel, így az egyéni képzések nehezen tudnak előmozdítani bármilyen csekély - helyi vagy rendszerszintű - szemléletváltást, mely az egységesen magas színvonalú ellátáshoz vezetne.

Az Emmi rendelkezése alapján az Országos Kórházi Főigazgatóság 2021 decemberében valamennyi fekvőbeteg-ellátó intézmény vezetője részére elküldött egy tizenhét oldalas dokumentumot Tájékoztató a szülésről címmel, melyet országosan elérhetővé kell tenni mind elektronikus, mind nyomtatott formában. A tájékoztató a családközpontú szülészeti ellátás folyamatát írja le a szülés előtt állók számára, azonban kérdés, hogy valóban elérhető lesz-e az ország összes szülészeti intézményében, és ha igen, akkor egyik napról a másikra minden a benne foglaltak szerint történik-e majd a szülészeti ellátás során.

Pandémia

A járványhelyzet alakulása is befolyásolta, illetve felülírta a korábban elért eredményeket a szülészeti gyakorlatban, emiatt a leendő családok még kiszolgáltatottabb helyzetbe kerültek. Ezt tovább fokozta az új szolgálati jogviszony bevezetése (az állami és a magánellátás különválasztása) a szabad orvosválasztás korlátozásával és a hálapénz megszüntetésével egyidőben: országszerte sok (szülész)orvos lépett ki az állami rendszerből a magánellátást választva. A jól képzett, nyitott és haladó szemléletű szakemberek egy része pedig már régóta külföldön dolgozik. Mindezek hatására jelentős mértékben csökkent az állami szülészeteken dolgozó orvosok létszáma, a szakdolgozóké pedig már korábban is kevesebb volt a szükségesnél. Különösen az orvosok középgenerációja hiányzik, ami nagyobb megterhelést jelent az idősebbek számára, hiszen a fiatal kezdő kollégákra megfelelő gyakorlat híján még nem bízhatnak önálló ügyeletet, osztályos feladatokat.

A járványhelyzet idején a sok bizonytalanság és a kiszámíthatatlan korlátozások miatt megnőtt a

magánellátást, illetve az intézeten kívüli szülészeti ellátást választó anyák, családok aránya, ám ezek csak kevesek számára jelentenek elérhető lehetőséget.

Az orvos- és szülésznőválasztás lehetősége a legtöbb szülészeten megszűnt, ezáltal egy korábban elérhető és fontos bizalmi/biztonsági tényezőt kell nélkülözniük a leendő szülőknek. Bár arra is rámutatott egy kutatás, hogy jóval magasabb a beavatkozások, különösen a császármetszések aránya a választott segítőkkel történt szülések körében, mint nélkülük.

Gyakran szerencse kérdése, hogy milyen lesz végül a szülésélmény, kik lesznek jelen, ők milyen szemléletet képviselnek, illetve miként alakulnak a kórházban töltött napok. Ez a bizonytalan, kiszámíthatatlan és kiszolgáltatott helyzet kiküszöbölhető lenne az országosan egységes szülészeti gyakorlat bevezetésével és folyamatos monitorozásával, ami a legtöbb nő- és családközpontú szülészeti rendszer régóta létező alapja. Ahol ilyen működik, ott nincs lehetőség az állami intézmények szakembereinek megválasztására, ugyanakkor az egységes szülészeti gyakorlat minden intézményben biztosítja a magas minőségű ellátást a jól képzett, empatikus, támogató szakemberek közreműködésével, akik egymásnak és a születő családoknak is együttműködő partnerei. Ezekben a rendszerekben a szülészeti mutatók is jobbak. Több ilyen található a környezetünkben, és ezeknek a jó gyakorlatoknak az átvételével fokozatosan elhagyható lenne mindaz, ami nálunk elavult, meghaladott.

Összeállította: Novák Julianna perinatális szaktanácsadó, személyközpontú tanácsadó, dúla, a Magyarországi Dúlák Egyesülete (MODULE) társelnöke, a Rogers Központ Alapítvány kuratóriumi tagja.